Síndrome do Túnel do Carpo

Introdução

A síndrome do túnel do carpo é caracterizada por dor, alterações da sensibilidade ou formigamentos no punho, geralmente associada com movimentos manuais inadequados ou repetitivos. Alguns casos de síndrome do túnel do carpo não parecem relacionados a qualquer causa específica, mas quem apresenta distúrbios que interferem com a circulação e a oferta de oxigênio aos nervos dessa região tem maior risco de desenvolver a síndrome. Ela resulta da compressão do nervo mediano, responsável pela sensibilidade e motricidade do polegar e de alguns dedos e músculos da mão. Esse nervo, juntamente com os nove tendões que permitem os movimentos dos dedos da mão, passa através de um túnel encontrado na base do punho. A porção superior desse túnel é formada por um tecido conjuntivo resistente, denominado ligamento.

A síndrome do túnel do carpo não é uma doença nova, apenas está se tornando mais comum nos últimos anos. Há doze anos, as lesões por esforço repetitivo eram responsáveis por 18% de todas as doenças ocupacionais; em 1991, esse número aumentou para 48%. Com a máquina de escrever, era necessário fazer pequenos intervalos para as correções, colocar e retirar o papel e procurar a grafia correta de uma palavra. Essas funções desapareceram com o computador, de modo que permanecer sentado diante dele durante um período prolongado significa manter os punhos trabalhando sem parar e sem mudar de posição.

Os movimentos repetidos sem o tempo adequado de recuperação são responsáveis pela inflamação e edema do túnel do carpo. Na síndrome do túnel do carpo, os tendões são irritados e edemaciam, empurrando o nervo mediano em direção a esse ligamento e causando dor nessa região.

Síndrome do Túnel do Carpo

Síndrome do túnel do carpo é o nome referido a uma doença que ocorre quando o nervo que passa na região do punho (nervo mediano) fica submetido à compressão. Na maioria dos casos essa compressão do nervo na região do punho (“nervo preso”) deve-se ao estreitamento no seu canal de passagem por inflamação crônica não específica dos tendões que também passam por esse canal. Em outros casos com menor freqüência podem existir doenças associadas comprimindo o nervo. É importante ressaltar que mulheres grávidas podem ter sintomas da doença ocasionados por edema (“inchaço”) próprio da gravidez; na maioria dos casos os sintomas desaparecem após o parto podendo reaparecer muitos anos mais tarde. Algumas atividades profissionais que envolvem flexão contínua dos dedos (exemplo ordenha de leite) podem desencadear sintomas de compressão do nervo.

O túnel do carpo localiza-se logo abaixo do Palmar longo sendo delimitado por quatro proeminências ósseas: Proximalmente pelo Pisiforme e Tubérculo do Escafóide e distalmente pelo Hâmulo do Hamato e pelo tubérculo do Trapézio. Este túnel conduz o nervo Mediano e os tendões flexores dos dedos deste o antebraço até a mão.

A compressão do túnel carpal pode ser resultante de vários fatores, tais como: deslocamento anterior do osso semilunar, intumescência secundária a fratura de Colles (fratura de extremidade distal do rádio), sinovites secundárias a artrite reumatóide ou devidas a qualquer outra causa capaz de provocar edema devido a traumas que acometam o punho, como entorses, e uma grande variedade de doenças sistêmicas, como o mixedema e a doença de Paget.

Esta afecção pode ocorrer em mulheres entre 40 e 50 anos de idade e a causa mais freqüente é devido a alterações em tecidos moles, particularmente inflamação da bainha sinovial que acaba comprimindo o nervo mediano.


Nervo Mediano

O nervo mediano supre a porção radial da palma e as superfícies palmares dos dedos polegar, índice e médio; ele, por vezes, também supre o dorso das falanges distais destes dedos. Ele também inerva a cútis palmar da extremidade distal do dedo.


Causas conhecidas

Várias são as causas de aumento das estruturas que passam pelo Túnel do Carpo. Algumas das causas que podem desencadear a doença são: trabalho manual com movimentos repetidos, pessoas que não fazem trabalhos manuais, tem associação com alterações hormonais como menopausa e gravidez (geralmente desaparece ao fim da gravidez); fato que explica o porque de haver mais mulheres acometidas que homens. Outras doenças associadas são diabetes mellitus, artrite reumatóide, doenças da tireóide e causas desconhecidas.


Sinais e sintomas

Dor ou dormência à noite nas mãos, principalmente após uso intensivo destas durante o dia. A dor pode ser intensa a ponto de acordar o paciente. Ocorre diminuição da sensação dos dedos, com exceção do dedo mínimo e sensação de sudorese nas mãos. A dor pode ir para o braço e até o ombro. Atividades que promovem a flexão do punho por longo período podem aumentar a dor. Com a perda da sensação nos dedos, pode haver dificuldade de amarrar os sapatos e pegar objetos. Algumas pessoas podem apresentar até dificuldade de distinguir o quente e o frio.

Também são freqüentes as sensações de choques em determinadas posições da mão como segurar um objeto com força, segurar volante do carro ou descascar frutas e legumes. Com muita freqüência as pessoas imaginam que estão tendo “derrame” ou “problemas de circulação” procurando assistência médica especializada nessa área. Esses sintomas de dormência e formigamento podem melhorar e piorar ao longo de meses ou até anos, fazendo com que o diagnóstico preciso e correto seja retardado.

Características Clínicas

A perda da sensibilidade anestesia o lado externo da palma da mão e da superfície palmar do polegar, indicador, médio e metade do dedo anular. Às vezes há distúrbio em vez de perda de sensibilidade, que pode causar hiperestesia (sensação de formigamento) e dor. As alterações tróficas podem ser aparentes nesta afecção.

Os movimentos repetidos sem o tempo adequado de recuperação são responsáveis pela inflamação e edema do túnel do carpo. Demonstrou-se que mais de oito ou nove repetições por minuto impedem o punho de ter tempo suficiente para produzir o fluido lubrificante da articulação. O atrito subseqüente, na ausência de lubrificação, causa edema e lesões. O tecido lesado e edemaciado passa a exercer pressão sobre o nervo mediano do túnel do carpo. Com o tempo, essa pressão provoca atrofia do nervo e dos músculos do polegar e dos três primeiros dedos (inervados por ele). A(s) mão(s) perde(m) parte de suas funções, e a pessoa pode apresentar déficits irreversíveis.


Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome do túnel do carpo é baseado nos sintomas característicos e na comprovação da compressão do nervo por um exame chamado eletroneuromiografia; nesse exame os nervos do antebraço, punho e dedos são estimulados por choques de pequena intensidade sendo o resultado medido na tela do aparelho.

A confirmação do diagnóstico de síndrome do túnel do carpo pode ser obtica quando a percussão sobre a projeção do ligamento carpal volar é capaz de reproduzir a dor (sinal de tinel).

Os sintomas comuns a síndrome, como parestesias dos dedos, podem ser reproduzidos mediante a flexão máxima do punho e a manutenção do mesmo nesta posição por no mínimo um minuto (teste de Phalen).


Prevenção

Não existe medida preventiva concreta para a Síndrome do Túnel do Carpo, mas as pessoas devem se policiar a não realizar tarefas repetitivas de flexão do punho.

Porém o uso de suplementos de vitamina B6 têm diminuído bastante os sinais e sintomas de alguns pacientes, principalmente daqueles com maior carência dessa vitamina – as gestantes e as mulheres que utilizam anticoncepcionais orais, por exemplo. Para indivíduos sem esse risco, entretanto, não existem evidências sobre a eficácia desses suplementos. A dose habitual é de 50-100mg por dia, durante pelo menos um mês. Os anti-inflamatórios orais, e em casos mais severos os corticosteróides orais ou injetáveis, podem ser utilizados. Quando essas drogas não conseguem controlar o quadro, a cirurgia torna-se a opção disponível. Cortando o ligamento na base da palma da mão, o cirurgião reduz a pressão exercida sobre o nervo. Entretanto, os sintomas podem voltar se o indivíduo continuar realizando movimentos inadequados.


Orientação médica

Caso os sintomas persistam por alguns dias, deve-se procurar um ortopedista para ser examinado, e podendo ser solicitado alguns exames, para confirmar o diagnóstico e iniciado o tratamento, menores serão as chances de precisar operar.

O tratamento conservador pode ser feito desde com anti-inflamatórios e imobilização até injeção de corticóide. A maioria das pessoas responde ao tratamento conservador, sendo o tratamento cirúrgico para os casos refratários ao tratamento clínico.


Tratamento

Inicialmente, podemos orientar o uso de splints como forma de imobilização da região do punho com tala facilmente colocada ou retirada com velcro. Caso os sintomas persistam, o tratamento fisioterápico será essencial.

A diminuição do edema gerado pela inflamação das estruturas vizinhas ao nervo mediano deverá ser o primeiro objetivo do tratamento fisioterápico (a tendinite é a principal causa) por isso devemos utilizar o ultra-som que possui princípios analgésicos e anti-inflamatórios acompanhados de manipulações da região acometida.

A orientação quanto as atividades da vida diária (AVDs) devem ser dadas privilegiando a biomecânica funcional do membro.

Exercícios de alongamento dos flexores dos dedos e do punho sob orientação do profissional são benéficos para melhorar a função e aumentar a formação de líquido sinovial auxiliando com isso, a lubrificação dos tendões, bainhas e fáscias adjacentes (tendões lubrificados diminuem o atrito entre as bainhas evitando a inflamação).

O mais importante é fazer intervalos durante a digitação, diversificar os trabalhos e manter uma postura adequada. A prevenção é o melhor remédio.